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各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、退役軍人事務局、扶貧辦、總工會，各有關單位：

為深入貫徹《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省民政廳江蘇省財政廳江蘇省衛(wèi)生健康委員會江蘇省退役軍人事務廳江蘇省政府扶貧工作辦公室江蘇省總工會關于進一步做好醫(yī)療救助工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕120號）、《市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關于進一步加強和完善醫(yī)療救助制度實施意見的通知》（連政辦發(fā)〔2017〕22號）等文件精神，現(xiàn)就進一步做好全市醫(yī)療救助工作有關事項通知如下：

一、總體目標

醫(yī)療救助工作以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益、健全醫(yī)療保障網(wǎng)和社會救助體系為目標，進一步完善政策措施，強化規(guī)范管理，健全工作機制，加強統(tǒng)籌銜接，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療費用負擔，助力打贏我市醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)。

二、救助范圍

醫(yī)療救助對象包括重點救助對象和拓展救助對象。

（一）重點救助對象。包括最低生活保障家庭成員，特困供養(yǎng)人員，具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精簡退職職工，重點優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人），困境兒童，市、縣（區(qū)）總工會核定的特困職工等7類對象。

（二）拓展救助對象。包括重點救助對象以外的建檔立卡低收入人口，各縣（區(qū)）視情拓展的低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等困難群眾。

（三）特殊情形處置。醫(yī)療救助對象不得因具有多重身份重復享受待遇；喪失相應救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇；具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，獲得相應身份之日起當年內(nèi)享受醫(yī)療救助待遇，之后視為身份喪失，不再享受該次審批醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即按相應救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇。重點救助對象異地就學、就業(yè)等，應當由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領取（享受）地給予醫(yī)療救助。

（四）救助對象認定。重點優(yōu)撫對象由退役軍人事務部門認定，建檔立卡中的低收入人口認定由扶貧辦負責，特困職工認定由總工會負責，其他醫(yī)療救助對象認定由民政部門負責。民政、退役軍人事務、扶貧、總工會等部門要及時維護更新醫(yī)療救助對象的身份信息，做到信息全面、真實、準確，為醫(yī)保部門及時救助、精準救助提供必要條件。醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)在工作過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療救助對象身份信息要素不全、錯誤的，要及時反饋給救助對象身份認定部門，由認定部門進行完善、修正。

三、救助標準

醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍規(guī)定的除自費費用以外的醫(yī)療費用（以下簡稱“合規(guī)醫(yī)療費用”），經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險報銷后的個人自付部分，按照以下標準給予救助。

（一）特困供養(yǎng)人員、困境兒童中的孤兒門診及住院費用的個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)按照100%的報銷比例予以救助；其他重點救助對象門診及住院費用的個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)按照75%的報銷比例予以救助。

（二）拓展救助對象住院費用的個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)按照70%的報銷比例予以救助。

（三）一個年度內(nèi)，重點救助對象納入醫(yī)療救助基金支付范圍的合規(guī)醫(yī)療費用限額為20萬元，其中門診合規(guī)醫(yī)療費用限額為600元；拓展救助對象納入醫(yī)療救助基金支付范圍的合規(guī)醫(yī)療費用限額為10萬元。醫(yī)療救助限額可結(jié)合我市實際情況適時調(diào)整。

（四）醫(yī)療救助對象按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)備案手續(xù)的，救助標準不降低；未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)備案手續(xù)的，報銷比例在上述救助標準的基礎上降低15個百分點。對因特殊情況未參加基本醫(yī)療保險的醫(yī)療救助對象，醫(yī)療救助基金按照前三款救助標準的30%支付其住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用。

四、救助措施

（一）推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。在實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌時，積極推進醫(yī)療救助在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（二）實現(xiàn)救助對象應保盡保。各地要健全醫(yī)療救助對象醫(yī)保籌資機制，完善救助對象信息數(shù)據(jù)庫，確保救助對象及時參保、應保盡保。對重點救助對象、建檔立卡低收入人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務。

（三）切實減輕困難人員就醫(yī)負擔。加強醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等結(jié)報后，建檔立卡低收入人口在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。

五、經(jīng)辦服務

（一）健全完善經(jīng)辦服務職能。強化社會救助“一門受理、協(xié)同辦理”工作機制，不斷完善醫(yī)療救助經(jīng)辦服務網(wǎng)絡。市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)牽頭經(jīng)辦醫(yī)療救助相關業(yè)務，具體承辦救助對象參保登記、資金申請結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計填報、配合救助對象信息系統(tǒng)標記和維護、醫(yī)療救助定點醫(yī)院協(xié)議管理等工作。相關職能部門充分利用各自社會救助和服務網(wǎng)絡，發(fā)揮基層服務機構(gòu)作用，指定專門窗口和專人負責醫(yī)療救助政策宣傳并幫助困難人員落實保障政策，解決困難人員政策不知情、就醫(yī)報銷難問題，共同推進醫(yī)療救助經(jīng)辦服務高效便捷。

（二）加強醫(yī)療救助對象動態(tài)監(jiān)管。醫(yī)療救助相關職能部門要密切配合，加強合作，建立完善救助對象信息數(shù)據(jù)庫。要對照《江蘇省醫(yī)保信息系統(tǒng)困難人員分類指標代碼表》，統(tǒng)一全市救助對象類別和信息系統(tǒng)標識口徑，對本地醫(yī)保信息系統(tǒng)中的所有救助對象進行身份信息標注。以省“智慧醫(yī)保”工程建設為抓手，加強部門間溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)一規(guī)劃建設完善救助對象標識、比對和信息共享系統(tǒng)，減少手工信息維護，實現(xiàn)救助對象即時動態(tài)管理。

（三）全面實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。加快醫(yī)保信息化建設，推進醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、補充保險等信息共享和服務銜接，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，全面落實建檔立卡低收入人口縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院“一站式”結(jié)算和先診療后付費政策，切實減輕救助對象跑腿墊資負擔。全力推進醫(yī)療救助異地結(jié)算工作，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險同步開通異地就診即時結(jié)算。

六、組織保障

（一）加強部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各職能部門要明確職責分工，加強協(xié)作配合，統(tǒng)籌管理、整體推進，不斷提高醫(yī)療救助對象的保障水平。醫(yī)保部門牽頭負責醫(yī)療救助工作的組織實施，充分發(fā)揮多重醫(yī)療保障制度效能，統(tǒng)籌好各項救助制度的有效銜接，不斷健全醫(yī)療救助政策制度；民政、退役軍人事務、扶貧辦、總工會等部門負責各自管理的救助對象申請認定、動態(tài)調(diào)整，配合做好應救對象參保及醫(yī)療救助政策宣傳等；財政部門負責將醫(yī)療救助資金納入預算并及時撥付，會同醫(yī)保部門加強對醫(yī)療救助資金的監(jiān)督管理，全面實施績效管理及結(jié)果運用；衛(wèi)健部門負責開展疾病應急救助工作，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務保障水平，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費用，督促定點醫(yī)療機構(gòu)落實建檔立卡低收入人口住院先診療后付費制度。

（二）加強資金保障。各地要根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標準、醫(yī)藥費用動態(tài)變化情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險報銷水平等，科學測算醫(yī)療救助資金需求，加大財政及福彩公益金投入，鼓勵和引導社會捐贈，健全多元籌資機制。各級財政部門要根據(jù)測算的醫(yī)療救助資金需求，合理安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預算。

（三）強化醫(yī)療救助服務行為監(jiān)管。加強醫(yī)療救助行為的監(jiān)管，注重醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療救助定點醫(yī)院的協(xié)議管理，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議中完善醫(yī)療救助的相關內(nèi)容，以此明確服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算以及雙方的責任義務。對違反服務協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，要及時終止服務協(xié)議，并依照國家相關法律規(guī)定追究相應責任，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。加強針對醫(yī)療救助對象高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問題的防治，嚴厲打擊掛床、誘導住院、過度醫(yī)療等欺詐行為，確保救助基金的安全，提高使用效益。

（四）鼓勵社會力量參與。要加強醫(yī)療救助與社會力量參與的銜接工作機制，落實國家有關財稅優(yōu)惠、費用減免等政策規(guī)定，支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資，積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病救助，形成對政府救助的有效補充。各地要主動搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會組織的專業(yè)優(yōu)勢，提供康復訓練、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫(yī)療服務，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔，緩解身心壓力。

七、其他事項

各地現(xiàn)行醫(yī)療救助政策與本通知規(guī)定不一致的，原則上按照本通知執(zhí)行。各縣（區(qū)）根據(jù)實際情況，確需制定實施本地區(qū)醫(yī)療救助政策的，須經(jīng)縣（區(qū)）人民政府同意并報市醫(yī)療保障局備案。

本通知自2020年8月1日起施行。

連云港市醫(yī)療保障局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連云港市民政局　　

連云港市財政局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連云港市衛(wèi)生健康委員會　　　

連云港市退役軍人事務局　　　　　　　　　　　　　　　連云港市政府扶貧工作辦公室

連云港市總工會

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2020年6月19日

（此件公開發(fā)布）